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　株式会社メディア・トラスト（以下、「当社」）が取得した個人情報に関し、開示・訂正・利用停止などを請求する場合、下記の要領にて手続きをして下さい。

1.開示等のご請求対象となる開示対象個人情報の特定

開示等のご請求に当たっては、対象となる開示対象個人情報を特定いただくようお願いいたします。ただし、下記に該当する個人情報に関しては、開示等の対象となりませんのでご留意ください。

• 「開示対象個人情報」に該当しないもの
  当社が「業務受託」による「収集代行」「間接収集」しているに過ぎず、当社に開示権限がないもの
• 個人情報に関する法律第25条の定めによる開示等の対象としないもの

2.開示等の対象範囲

開示等の対象範囲は、ご本人の住所、氏名、当社の利用目的のほか、開示対象個人情報に含まれ、かつ当社が収集し、現に保有しているもののみとします。

3.開示等のご請求方法

開示等のご請求は下記宛に所定の申請書に必要事項を添付の上、郵送にてお願いいたします。封筒に朱書きで「開示請求書類在中」とお書き添えしていただければ幸いです。（直接ご来社いただいてのご請求はお受けかねますのでご了承ください。）また、各請求の手数料は下記に定めます。

請求内容	手数料額
情報開示	￥1000（税込）
訂正	無料
利用停止	無料

4.開示等のご請求に際してご提出いただく書面(様式)等

ご本人様が開示等のご請求を行う場合は、申請書をダウンロードおよび印刷していただき、所定の事項をご記入およびご本人の署名押印のうえ、本人確認のための書類を同封し、下記の当社｢個人情報お問い合わせ窓口｣宛、ご郵送ください。
　なお、代理人によるご請求の場合は、ご本人の住所、氏名に加え、代理人の住所の記入および署名押印をお願いいたします。

• ※印刷費、本人確認書類の取得費、郵送料等の経費は、すべてご本人負担とさせていただきます。
• ※申請書類は当社所定のものに限るものとし、それ以外の書式では一切お受けすることができませんので、あらかじめご了承ください。
• ※開示等のご請求に際してご提出いただいた書面等(本人確認書類を含む)は、ご返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。

送付先）〒101-0048
東京都千代田区神田司町二丁目2番7号 ﾊﾟｰｸｻｲﾄﾞ１(2階)
株式会社メディア・トラスト
管理本部　「個人情報お問い合わせ窓口」宛

（所定申請書類）

• （Ａ）個人情報お問合せ申請書（PDF形式）
• 

• ※申請書に必要事項の未記入、誤植または不鮮明な箇所等があった場合、その他、記載の不備により手続きができない場合は、その旨当社から申請書にご記入いただいたご連絡先にご連絡申し上げます。なお、ご連絡から２週間以内に再度のご提出(未着の場合も含む)がない場合は、開示等のご請求がなかったものとして対応させていただきますので、あらかじめご了承ください。

（本人確認書類）
以下のいずれか１点のコピーを同封してください。
なお、いずれもご本人のお名前、住所の記載がある部分のコピーをお願いいたします。

• 運転免許証
• パスポート
• 健康保険証

• ※有効期限のあるものは有効期限内のみとします。
• ※本籍地が記載されている証明書の場合は、お手数ですが、「本籍地」部分は紙を貼るなどして隠してからコピーをおとりくださいますようお願いいたします。
• ※本人確認資料が同封されていない、または本人確認資料に不鮮明な箇所があるなどにより本人確認ができない場合は、その旨当社からご連絡申し上げたうえで、ご提出いただいた書面等一式をご返却いたします。お手数ですが、再度のご提出をお願いいたします。

5.代理人による開示等のご請求の場合

開示等のご請求をする方が、本人の法定代理人、または本人が委任した代理人である場合は、上記の申請書に加えて、下記の書類をご同封ください。

• 法定代理人の場合

  （1）未成年者の法定代理人の場合

  当社所定の申請書類　１通(ダウンロードし、印刷してご利用ください。)

  法定代理権があることを確認するための書類
  　本人の親権者の場合　本人の戸籍抄本　１通
  　本人の未成年後見人の場合　本人の戸籍抄本　１通
  　未成年者の法定代理人本人であることを確認するための書類
  　→（本人確認書類から１つ）
  
  

  （2）成年被後見人の法定代理人の場合

  当社所定の申請書類　１通(ダウンロードし、印刷してご利用ください。)

  後見登記等に関する法律第１０条に規定する登記証明事項

  成年被後見人の法定代理人本人であることを確認するための書類
  　→（本人確認書類から１つ

• 委任による代理人の場合
  

  社所定の申請書類　１通(ダウンロードし、印刷してご利用ください。)
  

  • ※当社からの開示等の結果を代理人が受け取る場合は、委任状に「開示等の結果を受領する権限を委任する」旨をご記入ください。この場合、委任状にはご本人の実印を押印し、ご本人の印鑑証明書もご提出ください。開示結果の受領権限を委任する旨のご記入、実印の押印、印鑑証明書の提出がない場合、当社は開示等の結果を本人に対して行うことをあらかじめご了承ください。

  代理人本人であることを確認するための書類
  　→（本人確認書類から１つ）

  • ※代理権確認資料（代理人の本人確認資料も含む）の不足または不備により手続きができない場合は、その旨当社からご連絡申し上げたうえで、ご提出いただいた書面等一式をご返却いたします。お手数ですが、再度のご提出をお願いいたします。 ※開示等の結果の送付先には、本人又は開示請求した代理人以外の受取人を指定することはできません。なお、代理人を受領者とした場合、事由の如何を問わず、開示等の結果を本人が受け取ることができなかったときは、当社は何らの責を負いかねます。

6.開示等のご請求に関する手数料およびそのお支払い方法

• 開示請求および利用目的の通知のご請求の場合
  

  手数料　１回の申請ごとに、1000円(税込)

  支払方法　1000円分の郵便小為替を申請書類に同封してください。

  • ※手数料が不足していた場合または同封されていなかった場合は、その旨当社からご連絡申し上げたうえで、ご提出いただいた書面等一式をご返却いたします。お手数ですが、再度のご提出をお願いいたします。
• 訂正請求および利用停止請求の場合
  開示対象個人情報を特定していただいたうえで、訂正および利用停止をご請求いただく場合の手数料は無料です。
  
  • ※「開示対象個人情報」を特定していただけない場合は、まず開示をご請求いただき、訂正および利用停止のご請求をされる「開示対象個人情報」を特定していただきます。(この場合、開示請求に関する手数料として郵便切手1000円分が必要となります。)

7.開示等手続きの開始

開示等のご請求に際してご提出いただくすべての書面等が｢個人情報お問い合わせ窓口｣に到着し、当社が受領した時をもって開示等手続きが開始されるものとします。なお開示等、請求書ご送付中の郵便事故や未着等については、当社の責に帰すべき事由による場合を除き、当社はなんらの責任を負いませんので、あらかじめご了承ください。

8.開示等のご請求に対する回答

申請書に記載していただいたご住所宛に、書面で回答申し上げます。なお、開示等手続きの開始からご回答までは、少なくとも２週間はお時間を頂きます。
　また、窓口の混雑その他、当社の業務上の事情がある場合は、それ以上にご対応が遅延する場合もがありますので、あらかじめご了承ください。
　なお、上記により当社が回答書をご送付した後に、郵便事故や未着等が発生した場合は、当社の責に帰すべき事由による場合を除き、当社は何らの責任を負いませんので、あらかじめご了承ください。

• ※当社が取得した後、内容に変更があり、その訂正の申請をいただいていない個人情報について、開示等をご請求いただいた場合は、通常よりも多少お時間をいただく場合がございます。

9.「開示対象個人情報」の不開示について

次に定める場合は、不開示とさせていただきます。不開示を決定した場合は、その旨、理由を付記してご通知申し上げます。なお、不開示の場合についても所定の手数料をいただきます。

10.開示等のご請求に関して取得した個人情報の「利用目的」

開示等のご請求に伴いご提出いただいた申請書、本人確認書類等の個人情報は、開示等のご請求に関するご本人とのご連絡、またはご本人との間で疑義が生じた場合の確認等、開示等のご請求への対応に必要な範囲のみで取り扱います。
　ご提出いただいた本人確認書類は、開示等のご請求に対する回答が終了した後、2年間保存しその後適切な方法で廃棄させていただきます。

個人情報保護管理者　菊池　潤

以上